台灣《聯合報》創始人王惕吾投資的浙江東陽人民醫院,為何成了中國公立醫院的樣本?

2019年5月底,浙江東陽人民醫院揭幕王惕吾塑像。

本文來源:八點健聞

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記者:王晨

在東陽本地人眼中,東陽最時髦的地方不是商場,是醫院。

這個100萬人口的縣級市沒有高鐵站,離它最近的高鐵站在義烏。

穿過義烏站每天都像在春運中的人潮,走過成片的小商品宣傳海報牆,要再乘坐40分鐘的汽車,經過一段荒涼和擁堵交織的路程,才能到達東陽市。

到達市區之後,總以為要經過一段更擁堵的路,才能抵達醫院。

這本是大多數人對縣醫院的固有印象—— 一個縣級市最擁堵的路段,一定是當地的人民醫院,人多的感覺就像來到了另一個火車站……

但走到東陽市人民醫院,忽然覺得人一下子變少了。

這不符合一個服務100萬人口,本地就醫率高達96%,擁有1750張開放床位,每年176萬門診量、8萬住院病人的三級乙等縣級醫院給予人的想象。

人少很大程度上是一種錯覺,或許是因為整潔和有序的空間規劃:醫院內樓與樓之間的距離很遠,地面上沒有一點垃圾,車都停在地下車庫和一個四層的地上停車場。

只有幾輛接病人的計程車按照固定的車道,停在門診樓前的空地上。

急診樓內部,十幾米寬的走道,襯托得坐滿人的等待區變得很小;人們在這條像馬路一樣寬的走道上通往住院部、發熱門診、藥房,還有在醫院內罕有見到的商業區美食廣場。

也或許是因為視覺上的感受:設計感強烈的圓形吊燈,有花瓣裝飾的電梯天花板,橙色、紫色和藍色的不同住院科室的牆壁,住院部各個科室醫生集中在中央辦公,透明開放。

沒有一處像印象中的縣城醫院。

▲2019年5月,院長應爭先被評選為全國醫改十大新聞人物之一。主辦單位評價他是現代醫院管理制度先行者。

從1993年東陽人民醫院設立董事會開始,它就不再是傳統意義上由政府直管的中國式公立醫院了。

它是當地老百姓口中所稱的「台灣人開的醫院」,而實際上是「台灣人捐資過並改變了管理模式」的一家醫院。

醫院管理體制改革近30年,醫院都由東陽本土團隊管理打造;它是中國最早實施法人治理結構改革的公立醫院,也是最早完成公立醫院薪酬改革、推行精細化管理的醫院。

它是中國縣級醫院的一個「異類」,在國內縣級公立醫院排名中,論規模,它很少進入前十。

但在醫院精細化管理上,它又是眾多大城市三甲醫院難以望其項背的存在。

它的一些管理經驗可以借鑒,但它卻是一個極難復制的樣本,決定這家醫院發展的關鍵幾步極具偶然性:

上世紀90年代初,1000萬美元的無償捐贈解決了公立醫院發展的資金難題。

近30年前實施的相當超前的醫院管理機制改革,恰恰遇到了一位了解當地文化、有能力有經驗的院長。

2004年在醫院上升期進行崗位績效工資改革,對沖了改革對舊機制的衝擊。

一位醫院管理領域的資深人士感嘆:如果是現在(醫院發展進入平台期)才進行績效改革,東陽人民醫院也不敢保證有效果,他們那時改革,是抓住了好時機。

當中國公立醫院改革進入質量優先,不再盲目追求規模數量的當下,悄無聲息地在自我改革中行進了30年的東陽市人民醫院,一下子成了人們關注的焦點。

九十年代的公立醫院法人治理結構改革

東陽市人民醫院的門診樓前,有一尊銅像。

銅像不是在醫院裡常見的華佗、扁鵲、李時珍或白求恩,而是一位戴著眼鏡,一手握筆,一手拿著《聯合報》的讀書人。

他叫王惕吾。

1913年出生的東陽人王惕吾,在35歲時離開家鄉去台灣,直到1996年去世,再沒回過家鄉。

在台灣,他一手創立了《聯合報》,成為台灣報界巨子。

上世紀90年代初,王惕吾以捐贈回報家鄉,用於基建、教育和醫療,其中的1000萬美元投到了東陽人民醫院。

而當時,東陽人民醫院的凈資產不過300萬元人民幣。

這1000萬美元做了幾件大事:

250萬美元用於購買海外先進的醫療設備;

250萬美元建立了當年浙江省縣域醫院最好的大樓;

剩下的500萬美元,在王惕吾的出生地巍山鎮新建了一家二級醫院,如今是東陽人民醫院的分院。

1990年,醫院改造擴建完成,老先生特地給東陽政府寫了一封感謝信,稱贊政府效率高、使用資金的性價比高。

話鋒一轉,老先生提議,醫院宜采取美國非營利性醫院的管理,建立非營利性董事會,實行董事會領導下的院長法人代表制。

董事長由王惕吾指派,不領工資,不支取辦公經費。

看到這個建議,當地政府難免有些為難。

上世紀90年代初的東陽,已是改革熱土——徐文榮領導的橫店集團1992年被批準為社團經濟組織,政府也時常派當地農民企業家去國外考察,當地的領導都是「見過世面的」。

但那時醫院都歸政府所有,歸政府直接管。

改變醫院的管理體制,尤其是實行現代公司治理結構中的「董事會」制度,即便對「見過世面」、鼓勵民營經濟發展的當地政府領導來說,也是聞所未聞。

東陽政府拍不了板,請示浙江省委。

浙江省委很快同意這項改革。

省委支持醫院改革的出發點是基於「統戰」思維,他們認為,王惕吾是國民黨高官,支持一個中國,且無償捐贈了一大筆錢,不求回報。

採用這樣的管理模式改革,醫院還是屬於政府的,捐贈的錢已屬於國有資產。

醫院改變管理模式,雖然大家不明白好在哪裡,但也沒什麼不好。

最終,在鄧小平南巡講話一年後,1993年10月,東陽人民醫院完成了管理體制改革,實行董事會領導下的院長負責制。

董事長由王惕吾的委托人擔任。

新任董事長畢業於美國南加大的土木工程專業,博士學位。

他在國外學習工作多年,非常了解美國非營利性醫療機構的治理模式。

9名董事會成員雖然還有當地衛生局、國資委委派的兩位領導,但董事會成立之後,東陽政府言出必行,醫院的人事權、資金分配權、運行管理權全部由改革前的政府直管,下放到醫院自主決定。

董事會內部形成了決策、監督、執行三大功能,院長負責執行董事會的決定,按照公立醫院的社會責任要求,承擔運行管理職責。

在這樣的制度下,為了使院長更好地承擔起運行管理責任,董事會授予了中層幹部任免權、人事招聘和辭退權、內部職工的薪酬分配權、日常運行管理權等職權。

但院長也受到約束,對於醫院的非經常性性開支,院長能決定的最大數額是5000元。

院長的個人公務消費全部要經過常務副董事長批準,常務副董事長的公務消費則要報給董事長簽字。

如今看來,東陽醫院在1993年的這次「轉制」可謂開全國之先河。

在所有制上,醫院仍是國有;在編制上,醫院還是公益事業單位;而在管理機制上,醫院則是真正意義上的現代企業治理。

即便在20余年後的今天,在歷經部分公立醫院全盤私有化、管理層收購、去事業編制的中國醫療衛生界,東陽醫院的這種「混合體制」仍是一種極為特殊的存在。

在改制後的很長一段時間裡,絕大部分醫院職工並不知道這項改革的意義,只要依舊有事業單位編制,工資不減,他們就覺得沒什麼變化。

只是東陽衛生界的領導層們時有議論,「院長不是政府任命的,多沒面子。」不由政府而由董事會任命的院長,好像總覺得低人一等。

有這種想法的,也包括東陽人民醫院的人。

九年後的又一次改革

在1993年醫院管理體制改革後的前七八年內,制度優勢和劣勢都沒有體現出來。

醫院最大的變化是管理人員對外交流的機會多了起來。

上世紀90年代末,時任副院長的應爭先第一次出國,參觀新加坡的醫院,他很震撼,原來醫院不是都刷著綠色或藍色的漆和白牆,也可以弄成像賓館的樣子啊。

改制後的第9年,2002年,中國經濟進入高速發展期,全國上下,事業單位紛紛漲工資。

那一年,躋身全國百強縣第71位的東陽,政府4次下發文件給事業單位職工漲基本工資。

這對職工是好事,但東陽人民醫院卻連連叫苦。

那幾年,醫院剛給職工漲了獎金,如今要再執加基本工資的命令,醫院的經濟能力難以支持。

而要把獎金降下來,員工又會有意見。

這時,有人提議,醫院不早改制了嗎?

錢怎麽用,內部薪酬怎麽分配,董事會有決定權。

於是,為了避免政府文件對醫院自主分配機制的衝擊,東陽人民醫院啟動了醫院績效薪酬分配改革,當時,應爭先是主管行政後勤的副院長,薪酬改革的方案以他為主設計。

應爭先回憶,早在2000年,醫院管理層就開始醞釀獨立的薪酬制度改革了:當地政府儘管在管理上放權,但在財政上對醫院的投入很少。

醫院上千名職工,一年的工資經費,政府撥款只有50多萬元——這和多年來政府對公立醫院投入不足的大環境有關。

在客觀上,醫院要保持發展,建立自己的薪酬激勵機制是最關鍵的一步。

在東陽的經濟生態中,不乏民營經濟的改革樣板。

2002年,東陽橫店影視基地因張藝謀《英雄》的上映名噪一時,橫跨多個產業的橫店集團早已運行多年。

但涉及公立醫院績效分配改革,即便在董事會管理的大背景下,面對依舊保有事業單位編制和心態的職工,也是一項極其艱難的事情。

從醞釀薪酬績效改革,到最終落實,用了幾年的時間。

東陽市人民醫院管理團隊並不覺得有什麼不好。

改革,每走一步都是艱難的。走穩是最要緊的。

「一年七八千元,可以養一個老婆了」

一般而言,公立醫院每年的職工薪酬總額是由當地衛生局在年初制定的,不管這一年醫院職工幹的如何,工資總額是不變的。

這種制度,幹多幹少一個樣,沒有「激勵」可言。

薪酬總額應該怎麽分配,才能夠將醫院發展和職工激勵這兩大目標結合起來?

以應爭先為代表的醫院管理層,發明了一個「醫療增加值」的概念。

和醫院總收入概念不同的是,醫療增加值是醫院總收入減去「變動成本」,變動成本和樓宇、設備等固定成本不同,它包括采購藥品和耗材的錢,以及物業管理費等支出。

以通俗含義理解,醫療增加值類似企業的毛利概念。

相較單純的收入指標,毛利指標兼顧收入與成本,更著眼於醫院整體效益的提升。

醫療增加值是醫院可以直接支配的錢。

董事會最終決定,將每年「醫療增加值」的47%供員工發工資,其余53%用於醫院發展。

醫療增加值越高,員工的收入就越高。

要增大醫療增加值,不僅要工作量和業務收入的增長,更重要的是控制藥品費用、物業費用及其他管理費用等成本,這樣一下子,員工的積極性就被調動起來了。

院長及領導班子的薪酬則由董事會來定。

在美國和中國都有投資創業的董事長,深諳市場經濟的運行規則,因此東陽人民醫院院長的定薪,要高於政府直接領導下的公立醫院院長的工資。

醫院管理層有權制定員工的崗位、績效工資。

崗位工資是死的,績效工資是活的。

績效工資占整個薪酬總額的比例高了,員工的積極性就大,但員工的不穩定性也隨之增高;相反,崗位工資占比高了,人員是穩定了,但也容易養懶漢。

此時,東陽人民醫院特殊的制度性優勢就顯現出來了:職工都有事業編制,穩定性就不用怕。

應爭先一舉就把績效工資訂到了占薪酬總額的70%—75%。

不同崗位的職工,績效如何制定?

這個領域是矛盾的集中爆發點。

以往公立醫院的職工待遇相差不多,醫生、護士和後勤人員的工資相差無幾,這明顯不合理,但沒人敢動。

當時,東陽人民醫院決定,將醫生、護理人員、後勤人員的收入拉開差距。

差距的拉開要有講究,比如新加坡醫院的薪酬體系,醫生收入是護士收入的七倍,東陽人民醫院的改革步子不能一下子實施這一標準。

醫院管理層在反復權衡後,最終將醫生、護士和後勤人員的工資差距,拉到1.4:1:0.8。

設計好崗位工資係數後,護理人員、後勤人員的反應很激烈。

一名後勤人員按照上一年的工資總額測算,發現按照新規定,自己一年的總收入要少七八千元,總額才2萬元,而醫生的收入一年多了上萬元,能拿四五萬了。

那名後勤人員找到應爭先發牢騷:「應院長啊,一年七八千塊,能養一個老婆了。」應爭先回應:「你養那麽多老婆幹嘛。」

隨後,他細細地職工講道理:「現在,咱們醫院醫生收入一年四五萬,他要跳槽到民營醫院,一年收入能拿七到八萬;你要是跳槽,能拿到2萬嗎?你算一算,是誰吃虧?還是醫生吃虧啊。」那位員工不做聲了。

醫院隨後給後勤人員吃了一顆定心丸:「我們好好幹,工資總額上去了,後勤人員的收入也會上去。如果增長幅度大,不但不會減少,也許還能上升。」

那位員工想了想,應院長在這裡工作了這麽多年,是不會隨便表態的。

他將信將疑地走了。

隨後,在醫院崗位績效改革投票會上,60多個職工代表中,40多票贊成票,大多是醫生投的,19張棄權票,沒有反對票。

艱難的薪酬分配改革就這樣起步了。

2002年,東陽人民醫院薪酬改革第一年,全院的工資總額上漲了40%,60多名後勤人員的工資,只有一人減少了,其它人不僅沒有變少,還漲了。

隨後的幾年,績效工資和獎金分配更加多元化,醫院裡最高級別的首席醫生一年的總收入,加起來有80多萬元,和省級醫院醫生的收入水平相差無幾。

如今回頭看,東陽人民醫院當時的薪酬分配改革,非常符合15年後的2017年國家推進的公立醫院以崗位績效工資制為核心的薪酬分配制度改革。

醫院既是一個公益機構,也是一個需要經營管理的經濟體

時間進入2004年,在經歷了上一年的「非典」事件後,從政府到業界已形成共識——醫療衛生事業必須加大投入。

與此同時,一方面是中國基本醫療保障制度逐步完成全覆蓋,醫保資金買單能力大大增強;一方面是各級政府紛紛加大對公立醫院的財政投入,醫院營收進入快車道。

那一年,此後被稱為「宇宙最大醫院」的鄭大一附院,正要迎來它的爆發期。

東陽人民醫院的門診、住院數量在2004年也迎來大增長。

在全國上下的公立醫院競相增加床位、上設備,醫院收入滾滾而來的大環境中,應爭先有一個清醒的思考:

在國家投入不足的情況下,既要讓百姓少花錢、看好病,又要讓醫院自身能發展,員工收入有保障,這是醫院院長面臨的重要的管理課題。

「醫院雖然是一個公益機構,但也是一個不小的經濟體,凡是經濟體,都需要經營管理。」

從2004年至今,中國歷經兩輪醫改,公立醫院改革、藥品改革是重中之重。

醫改政策的出發點,是要實現提升醫療機構服務水平、控制醫療衛生服務成本、降低醫保基金和百姓經濟壓力,提升患者滿意度的綜合目標。

眾所周知,各方訴求不一,醫改推進不易。

在整個行業的大環境中,東陽人民醫院創造出一個與眾不同的小環境,一些改革實踐,堪稱公立醫院改革的樣本。

早自2000年起,浙江省衛生經濟政策進行了數次大的調整,從藥品「順加作價」到醫療檢查費價格下調,再到藥品15%加成,許多習慣從藥品中獲得可支配資金的公立醫院,一下子無所適從。

差不多有一半的公立醫院發生了經營性虧損,可持續發展能力大打折扣。

這時候,應爭先提出的以醫療增加值管理為核心的運行機制,給東陽人民醫院帶來了與眾不同的經營績效:

一方面是推進成本控制,降低醫療增加值的減分項;一方面是擴大醫院服務範圍,增加醫療增加值的加分項目。

結果,醫院的醫療增加值達到45%以上,比其他醫院高出一大截。

從藥品下手,是東陽人民醫院降成本的關鍵舉措。

第一招是打虛高藥價,當時醫院采取「二次談判」和「輪番作價」的方式,令藥品采購價降了上千萬元,全部讓利給患者;

第二招是控制藥品用量,醫院劃定藥品占比、平均用量的四條「紅線」,超過部分20%從績效工資中扣除;

第三招是管住處方權,對抗生素使用採用分級授權,根據價格高低對抗生素進行分級管理,越權使用需要審批。

這三招,令東陽人民醫院獲得了「藥價便宜」、「醫生不會開大處方」的口碑,藥占比現在控制在26%左右。

控制住藥價,還要控制材料。

東陽人民的做法,一是降低采購價,二是控制用量。

以骨科材料為例,醫院直接與各廠家或一級代理商進行「背靠背」談價,實現廠家直銷,使國產骨科材料價格明顯下降,醫院再把降下的費用全部讓利給病人。

醫院2005年就建成了圖像數字傳輸系統(PACS),如今,全院無膠片化能讓病人每年省下600多萬元。

同時,醫院還嚴格控制了檢驗的試劑成本。

經過這些精打細算,東陽人民醫院的材料費用比同類醫院低了1/4。

強化成本控制,除了重中之重的藥品和耗材,醫院後勤管理的方方面面也都大有可為。

細心的人會發現,東陽市人民醫院的時間,可以用燈光來判斷。

一到中午十一點半,醫院人流最少的時候,燈光會一下子變暗,到了下午一點半,燈光又會隨著人流亮起。

這一設計,一年可以節省幾十萬元。

同樣十幾萬平方米的醫院,其他同類醫院的物業費是2000萬人民幣,東陽市人民醫院只花了700多萬。

去年,一位知名三甲醫院的院長到東陽市人民醫院參觀時說到,他們醫院的總收入有68億元,是東陽人民醫院總收入的五六倍,還不包括政府幾億元的撥款,卻竟然發不出工資,虧兩億多元。

「這是醫院的經濟運行管理存在問題。」應爭先很快作出診斷。

而從另一個角度看,這正是東陽人民醫院的優勢所在。

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