在中國,有多少人看不到醫生?

本文來源:大象公會(微信id:idxgh2013)

作者:徐子明

中國有多少人看不到醫生?這似乎是個荒誕的問題。

多數中國人理解中的「醫生」,除了醫院坐診里的白大褂,還可能包括了藥師、技師、鄉醫、衛生員、遊醫等等,一輩子總不可能遇不到。

不過,按照法定標準,後面這些都不是真的醫生。法定意義上,醫生需要拿到執業(助理)醫師資格。截至2016年,中國共有320萬個有執業(助理)資格的醫師,包含臨床、中醫、口腔和公共衛生四類,「平均」每433人能攤到一個。

而且,這個分配實際上並不「平均」,在貴州農村,每900人才有一位執業(助理)醫師。在西部省份很多農村地區,連基層醫療機構都尚未全覆蓋。

這意味著,可能有數千上萬的中國人,如果不去大醫院,一輩子都沒機會看上一次真正的「醫生」。而對於那些能夠看上醫生的城市居民而言,看到醫生的過程,也比直覺更為艱辛。

基層衛生服務,一個難題

對於普通人而言,大多數的醫療需求,都不過是頭疼腦熱、慢病管理、體檢、打疫苗一類的「小毛病」。這時需要用到的醫療服務,是初級衛生保健。

按照世界衛生組織的說法,辦得好的初級衛生保健能解決95%的民眾健康需求。老百姓日常最應該去的地方,其實就是社區衛生服務機構、鄉村衛生所等,但在中國,基層醫療卻問題重重。

現行醫療制度下,中國居民的初級衛生保健主要由四個體系共同完成:城鎮居民的社區衛生服務機構,農村居民的鄉鎮衛生院、村衛生室,以及負責專門領域的婦幼保健院和疾病預防控制中心。

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▲2007年,當時的衛生部啟用了統一的社康標識,方便識別

不過,生活常識和研究都告訴我們,城市居民不愛去社區衛生服務機構。其核心原因,就是對其醫療技術和醫生技能的不信任和不滿意。

造成社區衛生服務機構技術低下的原因也很簡單:雖然是公益型國有機構,卻長期資金不足,生存都有問題。

按照現行規定,每個基層衛生服務機構都需要承擔一些初級衛生保健職能,即「國家基本公共衛生服務項目」。

其中包括建立全民健康檔案、給小孩打疫苗,還有兒童、孕產婦、老人、一些慢性病患者的健康管理,以及基本的疫情控制。

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▲國家基本公共衛生服務項目宣傳海報。不論城鄉,這些服務人人都有權享受

這些基本服務項目的運作,主要靠國家補助。

補助是按轄區的常住人口的「人頭」算的,2018年每人的補助標準是55元。

這些錢乘以人數,再按照特定比例劃給社區/鄉鎮村衛生服務機構,作為經費。這個比例各地不同。

事實上,直到2009年,這個補助標準還是每人每年10元。

學者夏海暉曾計算,當年廣州市的基層醫療服務成本是每人37元,僅廣州一市,每年就空缺一億多。如果考慮基層服務中心/站的其他運營成本,政府投入的成本不足實際的10%。

即便是今天的55元標準,仍不夠消除社區衛生服務資金短缺的弊病。

據學者測算,2015年僅在社區衛生服務機構產生的人均成本已經超過了65元。

其結果,就是逼著它們拼命壓低人力成本。

2016年,中國社區衛生服務機構的全部人員中,有72.1%的學歷為大專及以下。

《遼沈晚報》報導,2017年瀋陽市社區衛生服務招聘畢業生,月薪只有1500-1800元。

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▲醫學生找工作常要求「四證齊全」,即醫師資格證、規培證、畢業證、學位證,醫師資格證是其中最重要的一件

剩下的錢怎麼辦?除了財政有限的專項經費、補助和診療費補償,只能靠自己。

在2016年大整頓之前,中國很多地區的「社區衛生服務站」實際外包給了個人。

比如央視曝光過的福建省邵武市,衛生服務站承包商每年還需要倒找給政府一萬多元,用來墊付當地衛生局購買辦公樓的貸款和利息。

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▲焦點訪談的報導畫面,2004年

跟隨資金問題的還有編制問題。

2017年《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》規定,只有政府開設的社區衛生服務中心是定編制的,再下屬的服務站不核定編制。沒有編制常常意味著政府不負擔人力成本,很多機構需要自負盈虧。

於是在很多地區,社區醫師可以不需要執業(助理)醫師證,只需「社區醫生上崗証」即可。它是市里、省里評定的,和行醫執照分離,只要經過簡單培訓就可以取得。

去年,《法制晚報》就報導過在北京豐台區某社區衛生服務站,一位楊姓醫生無照執業。該服務站答復稱,楊醫生有「上崗証」,可以執業。

即便有執照,社區醫院也廣泛存在「超範圍執業」。按理說,社區醫生應該拿的是「全科醫生」執照,但由於歷史、管理等多方面因素,全國半數以上的社區醫師沒有轉成全科醫生。

而且,拿著全科醫生執照,也未必真的「全科」。

2016年針對上海市嘉定區的一項研究發現,該區社區醫師中拿著「全科醫生」證照的,有62.12%不會做B超,38.91%不會看X光片,78.16%不會用眼底鏡。

因此,廣大市民不願意去遍布社區的醫療服務中心看病,只顧著和全省全國人民一起擠向少數幾家三甲醫院,實在是人生經驗使然。

其結果是,基層醫療服務中心資源被大量閒置,而三甲醫院不堪重負,重點科室醫生不足,更加惡化了上述的問題。

農村人更看不見醫生

初級衛生保健在城市尚且如此,農村的缺口就更為嚴重了。

社會發展的不均衡,會對初級衛生保健產生重要影響。而在中國,最大的發展不均衡,就是城鄉二元化差異。這種差異對群體健康的影響尤為明顯。

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▲三個關鍵的初級衛生保健指標,在中國的城鄉差距。前兩組的單位是千分之一,後一組的單位是十萬分之一

直到今天,中國大部分鄉村醫生依然沒有執業(助理)醫師資格。他們拿的是「鄉村醫生執業證書」。這意味著,那些一輩子只在村里看病的農民,有極大概率一輩子也看不到真正的註冊醫師。

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▲中國現有90多萬名不持執業資格證的鄉村醫生和六萬多名衛生員,是在村衛生室工作的執業(助理)醫師人數的三倍。他們多是上個時代留下來的從業者:鄉村醫生中一半人的工作年限已經超過了20年

1985年,國家取消了「赤腳醫生」,推行「鄉醫證」考試。第一批獲得「鄉醫證」的群體大多是從前的「赤腳醫生」。

不過,「鄉醫證」只意味著從業資格,之前的合作醫療體系解體之後,大多數鄉醫都處於半個體狀態,沒有了國家統一的補助,主要靠診治疾病和開藥獲得收入。

鄉村醫生們的職責範圍也高度不明確。以前面提到的「國家基本公共衛生服務項目」為例,國家文件認為,村一級衛生室應當承擔40%的任務,剩下的主體由鄉鎮級衛生院承擔。

但實際上,鄉鎮衛生院和村衛生室往往處在一種「微妙」的平衡上,經常需要爭取同一批建設資金和同一批客源,對於初級衛生保健工作又喜歡互相推諉。

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▲疫苗就是鄉鎮和村衛生服務機構的重疊領域之一。按照政府規定,接種點可以在鄉鎮,也可以在一個村或幾個村範圍內

另一方面,衛生系統從十多年前開始,艱難地推行「鄉村醫生執業化」,不斷提升執業醫師和註冊護士在鄉醫中的比例。從2010年到2016年,這個比例從15.5%提升到了30.3%。不過,由於待遇提升不上去,很多現有「鄉醫」的考證動力不足。

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▲舊鄉醫證。圖片來自江西省上栗縣官方

就在今年,國家新上線了「鄉村全科助理醫師證」資格考試,算作正式執業資格的一部分。(原)衛計委提出,要為140萬鄉村醫生提供免費培訓,到2020年「力爭讓所有鄉村醫生都有中專以上學歷,和執業資格」。

這項新政能否在將近100萬名需要考證的鄉村醫生中推行下去,還有賴時間的檢驗。

醫生都去哪了?

基層缺乏合格的醫生,按照行政決策的邏輯,似乎只要專項培養一批派到基層去,或者對基層醫生加以專項培訓,提高他們的技能水平,難題就可以解決了。

不過,問題並沒有這麼簡單。

世界幾乎所有的國家都缺基層醫生和護士。即便是美國、澳大利亞這樣的國家,也動輒宣稱自己需要十幾萬某科醫生。

當然,不同地區的「缺醫生」,不是一回事。

醫護人員的缺口,是根據決策部門或學者研究計算「需要多少」醫生來確定的。比如說,某國想要在2020年達到每萬人有十名醫生,這個目標與現有醫生人數的差距,就是這個人員缺口。

各國發展程度不同,需要醫生的數量和種類也不同。在發達國家,由於社會老齡化,更缺的往往是全科醫生、保健醫師和護士,以及心血管外科等與老年人相關的崗位。

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▲美國醫師協會(AAMC)今年發布的報告顯示,到2030年,美國醫生的缺口可達12萬名。圖中不同的實線和虛線代表不同口徑預測出的醫生需求和供給

在發展中國家和地區,比如在非洲大陸,對醫生的需求增長主要是人口推動的。

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▲來自蓋茨基金會發布的《目標守衛者2018》報告。如今,非洲60%的人口都在25歲以下。假以時日,這塊大陸將見證比上世紀的亞洲更瘋狂的人口增長

聯合國預測,如果按照現在的速度增長下去,到本世紀末,地球上將多出30億非洲人。可想而知,這將帶來多麼龐大的初級衛生保健需求。

非洲到2022年將產生20萬的醫生缺口,隨著人口增長,這個數字還會進一步上升。不幸的是,目前的貧困使它留不住優秀人才,好醫生紛紛「用腳投票」,跑到發達國家。比如說,尼日本土只有3.5萬名醫生,但美國有8000名尼日醫生。

「用腳投票」在中國醫生之間也很普遍,只不過他們不是移民出國。

根據不同統計口徑,大陸目前的醫生缺口為幾十萬到幾百萬不等,其中最著名的恐怕是兒科。

2017年,中國平均每千名兒童只有0.55名兒科醫師,如果到2020年要讓每一千名兒童擁有一名醫生,這個缺口可能達到20萬。

中國也缺初級衛生保健醫師。僅國家衛計委統計的一項目標——到2030年要讓中國每萬人有5名全科社區/鄉村醫生,就帶來50萬的全科醫生缺口。

但極度缺人不意味著職業吃香,如前所述,中國的初級衛生保健需求,是靠大量低薪而低學歷、低素質甚至沒資質的人填充的。

醫生們「用腳投票」,正是從這類待遇差的基層醫療服務單位、「壞科室」,「移民」到三甲醫院、「好科室」,乃至賺得更多的藥企、醫療器械、新能源、保險、醫美行業。

大多數一線城市醫藥代表的月薪,算上提成,在八千到一萬以上,遠高於社區醫師的平均水平。

公眾號「醫藥代表」的線上調查發現,醫藥代表學歷在大專及以下的只有34.7%,社區衛生服務人員中卻有72.1%,前者的總體學歷遠高於後者。

在可見的未來,如果基層醫療服務體系仍得不到有效改善,大城市的三甲醫院只能越來越擠,民眾看病只能越來越貴、越來越難。

尤其是那些至今仍看不到醫生的農村居民,他們的將來,要麼在打工子女的陪同下去三甲醫院苦苦煎熬,要麼繼續在家鄉接受水平有限的村醫診治。

  60萬醫學院畢業生僅10萬從醫——中國年輕人為何不願當醫生?
  想進中國大城市當醫生,至少博士起跳?回老家又不甘心,醫學系畢業生就業難。

部分參考文獻

1、 AMMC,2018 UPDATE: THE COMPLEXITIES OF PHYSICIAN SUPPLY AND DEMAND: PROJECTIONS FROM 2016 TO 2030,2018-04-11.  Avalible  at https://news.aamc.org/press-releases/article/workforce_report_shortage_04112018/

2、 Lien  SS , Kosik RO, Fan  AP , et al. 10-year trends in the production and attrition of Chinese medical graduates: an analysis of nationwide data.[J]. Lancet, 2016, 388 :S11-S11 .

3、 國家衛生和計劃生育委員會. 2017中國衛生和計劃生育統計年鑑[M]. 中國協和醫科大學出版社, 2017.

4、 國衛基層發〔2017〕46號.關於做好2017年國家基本公共衛生服務項目工作的通知

5、 國衛基層發〔2018〕18號.關於做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知

6、彭鑫.社區站一「票」難求的背後.醫藥經濟報.2008-06-16 http://www.yyjjb.c o m / html/2008-06/16/content_72235.htm.

7、 央視朝聞天下欄目.國家衛生計生委:140萬鄉村醫生將接受免費培訓.2017-07-14 http://video.sina.com.cn/p/news/o/doc/2017-07 -14/070866633693.html

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