以前中國的傳染病是怎樣防控的?

本文是知名大號《大象公會》發於2020年1月的爆文。

當時是中國疫情初期,輿論對於病毒起源和政府手段的看法,和兩個月以後不太一樣。

本文來源:大象公會

微信id:idxgh2013

作者:徐子明

強社會控制的舉國系統逐漸失效,與市場接軌的現代管理體系則遠未健全。

很少有什麼事物像中國的疾控系統一樣,久經考驗又暗藏危機。

對野味的欲罷不能,和糟糕的動物檢疫一同,帶來了「中國式病從口入」,也帶來了A肝、非典、高致病性禽流感、甲型H1N1流感、此次的「新型冠狀病毒肺炎」,和一套兼容並包五毒不侵的疫情防控體系。

就在去年,曾任的世衛總幹事陳馮富珍女士在兩會上表示:

不過顯然,這種領先優勢很難一直保持下去,尤其是在國內、在最近。

這套體系是怎樣成為我們所看到的樣子的?

為何在這次「新型冠狀病毒肺炎」的流行中,它表現得如此令人跌破眼鏡?

變革時代的抗疫邏輯

任何傳染病的防控體系都不是「不惜一切代價」的。

實際上,它也有成本顧慮。如果防疫的投入超過了疫情實際可能造成的損失,那就不必下這麽大功夫防疫。

在中國,管理每一件事情都涉及兩個因素:央地關係,財政。傳染病的應急處理也不例外。

因此,中國的傳染病防治工作,可以將1989年通過的《傳染病防治法》與1994年實行的分稅制改革作為分水嶺。

共和國早期的衛生防疫基本上是「舉國」體制的。

衛生與愛國聯繫在一起,消除傳染病的目標以政治命令形式下達,動員轄區內整個社會參與,一方面勞師動眾、社會成本巨大,另一方面,對天花、結核、血吸蟲等典型危害傳統社會的傳染病也頗有效力。

在死磕掉這些古老威脅後,傳染病開始退出中國人的日常,變成了一波一波的爆發。

這種情況下,「舉國」方式也就逐漸失效,或者說不再經濟了。

非典之前,國內的「大疫」中引發關注最多的,可能是1988年上海的A肝爆發。

A肝的烈度不高,多數情況下並不致命,之所以情形嚴重是因為傳播迅猛,短時間內感染了20多萬人。

▲毛蚶,被認為是1988年上海A肝流行的元兇

在《傳染病防治法》尚未出台的情況下,當時的上海堪稱效率一流。

上海征用了中小學、旅館等場所,幾天內一共增加了11.8萬張臨時床位,患者全部免費治療。

A肝是真正「舉全市之力抗病」的最終回響。

最後,這場疫戰花掉10億元,相當於當時上海每年衛生經費的五倍;感染29萬例,只有31例死亡。

在A肝風波之後的第二年,1989年,中國通過了《傳染病防治法》。

它與1994年實行的分稅制改革,一齊宣告了「舉國」方式抗疫的終結,此後,現代的、合規的官僚層級管理主導了傳染病防治工作。

小的疫病流行歸當地區縣政府的疾控部門管;面對較嚴重的疫情,市裏或省裏往往會組織應急指揮部。

如果疫情繼續嚴重下去,國務院下屬各部會成立專門的工作組。

然而在看起來合理的層級管理下,財政問題成為隱憂:傳染病爆發屬於突發情況,年初預算往往很難照顧到。

這就涉及到一個問題:出這個急錢的,究竟應該是中央財政,還是地方財政,還是醫保資金呢?

錢的問題,是理解中國傳染病防治與應急處理系統的核心。

非典結束之後,有研究者(如梁爭平等)統計了某些疫區城市數據,發現非典綜合各項因素,可以影響到地方財力的10%。

以太原市為例,非典留下的收支黑洞加起來約為2.2億元,市裏事先預算中的預備資金僅有2000萬,縣級調度一度出現問題,只好用其他專項資金來填坑。

▲ 北京小湯山醫院號稱由國家撥款補助,在幾天之內建成,用於治療非典。在疫情結束後,經歷了轉型、廢棄、拆除的過程

當年,截至5月14日,中央財政拿出56億元,地方財政共拿出70億元,用於抗非典。

由於沒有明確的央地分工和預算,這些中央專項資金撥付不及時,地方政府的支付缺口已經出現,中央的錢還沒有到位。

按照《預演算法》,各級政府應當劃撥本級預算支出的1%-3%,用做救急的預備金。

照此計算,當年中央的法定提取額應該在72億到216億之間,但實際資金不到100億,遠沒有達到提取額的上限,暗示了問題的普遍性。

到了地方之後,撥款的使用渠道混亂,大筆資金難以審計,甚至有北京市某單位挪用專項資金,購買兩萬元一台的電腦的現象。

剩下的錢有沒有給非典患者報銷醫療費?

當時的情況仍是一片混亂。

中國的醫保資金屬於地方,各地支付能力不同。

廣東和北京等重要疫區有文件規定社保報銷,但社保系統之外的人不能享受;中央財政只負責補助支付有困難的人員,且需要事後申請。

非典一手促進了中國的公共財政改革,完善了風險控制與應急機制。

現在,中國的疫情財政仍然採用地方為主、中央補助的基本思路,優化了細節和操作。

目前的疫情中,國家緊急向湖北撥款10億,國開行向武漢貸款20億,現金流遠好於非典時期的大多數城市。

但為什麼各大醫院還在向社會尋求裝備物資捐助,除了病人數量暴增外,可能還存在難以解釋的其他原因。

▲ 荊楚網匯總的醫院物資需求

在非典爆發之前,中國的公共衛生系統正在接替醫院的步伐,完成收入轉型,在提供公共衛生服務的同時還要搞創收,爭取自己養活自己。

醫院也一樣。

一旦財政支持撤出、創收壓力上馬,類似傳染病防治這樣的事業投入就立刻成了冷門。

比如,隔離非典患者理論上需要特殊的負壓病房,氣壓低於外部,裡面的空氣不會滲進醫院。

但是在2003年,中國的負壓病房床位數幾乎為0,醫護人員只能在病房裏用工業風扇往外吹。

不過,明面上的錢還是零頭。

當年的「SARS 防治成本研究組」估計,全國防治非典的總成本約為1100億-1300億元,其中存在大量的無效成本,本來可以通過更好的財政制度和更透明的信息公開來避免。

這就是中國衛生防疫管理的問題所在:強社會控制的舉國系統逐漸失效,與市場接軌的現代管理體系則遠未健全。

《防治法》的空窗

現行的2013年修訂版《傳染病防治法》,規定了39種必須報告的的法定傳染病,按照防範程度從高到低,分成甲乙丙三類。

其中,最被嚴防死守的甲類傳染病只有兩個:鼠疫和霍亂。

這兩種疾病在今天的中國社會已經很難興風作浪,大多數年輕人根本沒見過霍亂;鼠疫也基本上不成氣候,過去幾年,國內散發的鼠疫很快就被消滅。

那它們為什麼還能穩居「甲類」位置?

原因一方面在於,這兩種疾病雖然相對容易治療,但傳播極為迅猛,如果不及時通報,很難一下子撲滅壓死。

例如,我們在之前的文章中說過,鼠疫具有「自然疫源性」,只要不把世界上所有的鼠類都消滅,鼠疫就時刻可能卷土重來。

霍亂也是如此,2017年葉門爆發霍亂,幾個月內出現20萬疑似病例,死亡數千人。

▲1849年,美國紐約,衛生署發布的霍亂防疫公告

所以,對於生命威脅性更大的HIV/AIDS不是甲類,而是乙類,主要是因為它的傳播渠道相對可控,不至於動用防控甲類傳染病的手段。

而另一方面,鼠疫和霍亂之所以長期霸占唯二的甲類傳染病席位,則是因為現行《傳染病防治法》中,法定甲類傳染病被規定得非常死,不能增加也不能減少。

這種嚴格的規定,部分是考慮到法定甲類傳染病享有很多「特權」,如封鎖疫區(封城)、強制交通衛生檢疫、死者屍體強制火化。

並且,只有甲類患者才必須隔離,乙丙類如果沒有特殊規定,不是必須隔離。

這種分野包含了一個明顯的暗示:甲類(包括甲類標準防控的疾病)可以「舉國」防控,乙丙類則用不著「舉國」。

多數西方發達國家都較少動用全面動員、強制隔離手段,部分原因是日常防疫檢疫工作更加到位,不太容易出現「中國式病從口入」。

不過,他們大都以法律的形式制定了完備的應急預案。

當代中國因疫情封城雖然罕見,但不是沒有過先例。

2014年由於鼠疫,甘肅的玉門老城曾經短暫封閉,封閉區域內居民只有3萬。

目前武漢市人口超過1100萬,封閉規模全球罕見,湖北十三市的其他城市人口也在百萬以上。

保證隔離有效性、城內的秩序和物資供應,必然會成為不小的挑戰。

把法定傳染病規定得太死,曾經讓中國付出了沉重的代價。

2003年2月非典爆發,直到4月都沒有通報疫情,流言四散,造成了嚴重恐慌,連世界衛生組織(WHO)都表示不滿。

到了4月3日,衛生部召開新聞發布會,給出的解釋是:非典「不是法定傳染病」。

非典之後修訂的2004版《傳染病防治法》才對此作出了補充。

現在,其他威脅嚴重的傳染病——非典、肺炭疽、禽流感,和這次的「新型冠狀病毒肺炎」——可以通過國務院批準,采取甲類的預防、控制措施。

但是,層層報批所需的決策行為和行政流程,仍然耗費著包括時間在內的諸多社會成本,而且也未必符合傳染病發展的一般規律。

在剛發現的時候,它不是任何一個級別的法定傳染病,也不像非典和禽流感,一上來就造成死亡。

直到12月31日,海鮮市場中開始出現穿防護服的工作人員,武漢市衛健委還在宣稱:未發現明顯的人傳人現象。

在沒有強力外部干涉的前提下,諸如「新型冠狀病毒肺炎」這樣的新發現傳染病,只能隨著威脅強度的升級,逐級升級。

當「新型冠狀病毒肺炎」開始採用甲類措施,情況已經變得非常嚴重了。

傳染病是怎樣上報的

自此次「新型冠狀病毒肺炎」爆發以來,人們最愛聯想的,便是2003年非典疫情的經驗教訓。

非典的確提供了非常多的經驗,且重塑了中國傳染病疾控體系,然而直至今天,我們仍很難搞清楚,當時中國究竟有多少非典患者,或者說究竟有多少人感染了非典病毒。

即便不考慮瞞報漏報,傳染病統計也依賴兩個重要的因素:統計口徑和診斷方式。

統計口徑方面有一個著名的案例,就是流感。

美國的新聞中,流感動輒致死數千人,中國平均一年只有不到一百人。

這是因為假如一個心臟病患者死於流感並發症,美國會將其統計為流感死亡,而中國不會。

▲所謂「美國流感致6000人死亡」不能說明疫情不可收拾,主要是統計口徑的影響

診斷方式則有另一種重要性。

一個陌生的疾病能否迅速找到靠譜的診斷方式、患者能否及時獲得診斷,對統計數字具有決定性的影響。

在十多年前非典爆發的時候,診斷一種從沒見過的傳染病是極其困難的。

非典和普通肺炎、流感的症狀表現可以非常相似,所以只憑症狀診斷不行,必須要結合病原學和血清學的技術,把這種特定的病原給「揪出來」。

▲美國的流感病毒檢測試劑盒,在2014年H7N9型禽流感流行期間使用

「揪病原」恰恰是最難的。

在非典一開始,「揪病原」的行動完全跑向了錯誤的方向。

疾控中心的一位專家通過簡單觀察,就草率認為非典是由衣原體引起的,並且非常容易防治。

2月18日,這條假消息公然登上央視,立刻被國內外學界打臉。

鐘南山院士在媒體上憤慨地表示「不可能」。

一個月內,多家實驗室紛紛表示找到了冠狀病毒,到4月16日由世界衛生組織確認。

等到當年5月,中國一家基因公司通過四處請托——這種耽擱完全是由於部門間推諉扯皮——終於找到一份靠譜的病毒樣本,並在極短時間內完成測序,研制出針對性的診斷試劑盒時,疫情已經基本結束了。

所以非典時期的診斷原則是疑罪一律從有,整個傳播期間,尤其在中國北方,出現了巨量的誤診病例。

不少流感、腮腺炎、扁桃體炎的患者被誤診為非典,後來的血清學研究表明,他們體內根本沒有非典病毒。

至今,中國非典的總誤診率仍舊是個謎。

現在,在高通量測序技術的幫助下,「揪病原」已經沒那麽難了。

這次的新冠狀病毒由多家大企業爭搶,在出現兩周之內就完成了基因測序,並設計生產了30多種診斷試劑盒。

但新難題又產生了。

診斷試劑盒一旦做出來,診斷就需要以其為最終依據;這部分壓力也就轉嫁給了生產試劑盒的企業和物流能力。

試劑盒如果供不應求,一些診斷就不能完成,疑似患者只能自己回家呆著。

▲面對新發生的傳染病,國家往往會發布和實時更新診療方案。這次的「新型冠狀病毒感染的肺炎」,兩種確診標準一個是RT-PCR核酸陽性,一個是病毒基因測序,都是病原學檢測手段

根據《人物》等的新聞報導,目前中國企業已經向湖北提供了超過10萬個試劑盒,然而疫情的消息擴散之後,數十萬流感和其他的呼吸科病患都在等著鑒別,試劑盒仍然不夠用。

試劑盒在收上去之後,還要給到疾控中心或者其他實驗室,進行檢測交付,然後還需要將檢測結果報到省裏審核,審核之後才能統一發布。

這些步驟都需要時間和實驗室的資源。

實驗室也是確診難的一大門檻。

能檢測病原的實驗室需要相應的生物安全防護級別,就比如全武漢市,即使把所有有資質的實驗室都調集起來,一天能做2000個檢測,也和現在各大醫院門診積壓的數萬個需求有些差距。

有了試劑盒,診斷更困難。

這樣的悖論確實令人疑惑,但並非聳人聽聞。

按理說,今天的中國應急資金充足,生物技術發達,又有體制的動員能力加持,加上舍生忘死奮鬥在一線的醫護人員們的努力,不應該還有戰不勝的瘟疫。

如果還遏制不住,領導們的英明指揮不能說,防疫官員的遠見卓識不能提,那就只能怪病毒太厲害了。

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